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[임신질환 실손입원의료비(통상분만입원일수제외) 특별약관]
| 보장명 | 지급사유 | 지급금액 |
|---|---|---|
| 임신질환 실손입원 의료비 (통상분만 입원일수 제외) |
보험기간 중 약관에 정한 임신질환으로 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 |
아래 ①＋②의 의료비를 보험가입금액(상급병실료 차액은 보험가입금액의 10%)을 한도 내에서 보상 ① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 :‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 비급여주)를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액(단, 나머지 20%가 이 특별약관의 보험기간 동안 200 만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외 ② 상급병실료 차액 : 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 에서 50%를 뺀 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※ 1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액 다만, 분만입원의 경우에는 총입원일수가 통상분만입원일수(자연분만 4일, 제왕절개 8일)를 초과하는 경우에 한하여 통상분만입원일수를 총입원일수로 나눈 비율을 추가로 뺀 후의 금액을 보험가입금액 (상급병실료 차액은 보험가입금액의 10%)을 한도로 보상 <분만입원 보상예시> 총 의료비 200만원, 보상금액 160만원 (사례1) 유산으로 3일 입원시 (사례2) 자연분만으로 6일 입원시 (사례 3) 제왕절개로 7일 입원시 총입원일수(7일)가 |
주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는 임신질환으로 인한 입원의료비('국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에
따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목에 한합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 보험가입금액(상급병실료
차액은 보험가입금액의 10%) 한도 내에서 보상합니다.
주2) 주요 보상하지 않는 사항은 아래와 같습니다.
- 한국표준질병사인분류에 정한 '달리 분류되지 않은 기타 산과적병태(094-099)'
- 총 입원일수가 통상분만입원일수 이내인 분만 입원에서 발생한 의료비
- 치과치료(K00 ~ K08) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 요양급여에
해당하지 않는 비급여의료비 - 국민건강보험법 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
- 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액
(본인부담금 상한제) - 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액
(의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) - 모자보건법 제 2 조(정의)에서 정한 산후조리업에 해당하는 산후조리원에서 발생한 비용
- 아래의 사유로 생긴 의료비
- 가. 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
- 나. 양수검사, 기형아검사
- 다. 철분제 등의 영양제 및 영양수액
※ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
[[갱신형] 다이렉트 실손의료비 특별약관]
- [표준형][갱신형] 실손의료비(표준형C)
| 구분 | 지급사유 | 지급금액 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 상해 입원 | 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우(하나의 상해당 보험가입금액 한도 내에서 보상) |
아래 ①＋②의 의료비를 입원의료비 보험가입금액 한도 내에서 보상 ① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료 급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여주)를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액(단, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일 부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외 ② 상급병실료 차액 : 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액의 50% 해당액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※ 1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액 |
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| 상해 통원 | 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 (매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상) |
① 외래(방문 1회당) : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료 급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀 금액을 외래 보험가입 금액 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회 한도) ② 처방조제비(처방전 1건당) : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료 급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀 금액을 처방조제비 보험가입금액 한도 내에서 보상(매년 계약해당일로부터 1년간 처방전 180건 한도) |
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| [용어설명] 공제금액 :「병원규모별 공제금액」과「보상대상의료비의 20% 해당액」중 큰 금액 * 병원규모별 공제금액 (의료기관의 세부구분은 약관 참조)
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| 질병 입원 | 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우(하나의 질병당 보험가입금액 한도 내에서 보상) |
아래 ①＋②의 의료비를 입원의료비 보험가입금액 한도 내에서 보상 ① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료 급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여주)를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)의 80% 해당액(단, 나머지 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일 부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외 ② 상급병실료 차액 : 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 에서 50%를 뺀 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※ 1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액 |
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| 질병 통원 | 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 (매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상) |
① 외래(방문 1회당) : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료 급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀 금액을 외래 보험가입 금액 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회 한도) ② 처방조제비(처방전 1건당) : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료 급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀 금액을 처방조제비 보험가입금액 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건 한도) |
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| [용어설명] 공제금액 :「병원규모별 공제금액」과「보상대상의료비의 20% 해당액」중 큰 금액 * 병원규모별 공제금액 (의료기관의 세부구분은 약관 참조)
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주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는 아래와 같이 보상합니다.
| 상해입원/ 질병입원 |
입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 입원의료비의 보험가입금액 한도 내에서 보상 |
|---|---|
| 상해통원/ 질병통원 |
통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비의 보험가입금액 한도 내에서 보상 |
주2) 주요 보상하지 않는 사항은 아래와 같습니다.
| 상해입원/ 상해통원 |
- 치과치료(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 - 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비 - 국민건강보험법 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 - 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) - 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액 (의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) - 선택계약에서 보상하는 의료비 |
|---|---|
| 질병입원/ 질병통원 |
- 직장 또는 항문질환 중 요양급여에 해당하지 않는 부분 - 치과치료(K00 ~ K08) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 - 산재보험에서 보상받은 의료비 - 국민건강보험법 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 - 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) - 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액 (의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) - 선택계약에서 보상하는 의료비 |
※ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
- [선택형Ⅱ][갱신형] 실손의료비(선택형C)
| 구분 | 지급사유 | 지급금액 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 상해 입원 | 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우(하나의 상해당 보험가입금액 한도 내에서 보상) |
아래 ①＋②의 의료비를 입원의료비 보험가입금액 한도로 보상 ① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금 (본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액(단, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외 ② 상급병실료 차액 : 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 에서 50%를 뺀 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※ 1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액 |
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| 상해 통원 | 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 (매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상) |
① 외래(방문 1회당) : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀 금액을 외래 보험가입금액 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회한도) ② 처방조제비(처방전 1건당) : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀 금액을 처방조제비 보험가입금액 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건 한도) |
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| [용어설명] 공제금액 :「병원규모별 공제금액」과「보상대상의료비의 급여 10%에 해당하는 금액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합한 금액」 중 큰 금액 * 병원규모별 공제금액 (의료기관의 세부구분은 약관 참조)
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| 질병 입원 | 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우(하나의 질병당 보험가입금액 한도 내에서 보상) |
아래 ①＋②의 의료비를 입원의료비 보험가입금액 한도로 보상 ① 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금 (본인이 실제로 부담한 금액)의 90%에 해당하는 금액과 비급여주)(본인이 실제로 부담한 금액)의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액(단, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여주)의 20%에 해당하는 금액을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상) 주) 상급병실료 차액 제외 ② 상급병실료 차액 : 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액 에서 50%를 뺀 금액 (단, 1일 평균금액 10만원 한도) ※ 1일 평균금액 : 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나눈 금액 |
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| 질병 통원 | 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 (매년 계약해당일부터 1년 단위로 보상) |
① 외래(방문 1회당) : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀 금액을 외래 보험가입 금액 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회 한도) ② 처방조제비(처방전 1건당) : 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여를 합한 금액 (본인이 실제로 부담한 금액)에서 공제금액을 뺀 금액을 처방조제비 보험가입금액 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건 한도) |
|||
| [용어설명] 공제금액 :「병원규모별 공제금액」과「보상대상의료비의 급여 10%에 해당하는 금액과 비급여 20%에 해당하는 금액을 합한 금액」 중 큰 금액 * 병원규모별 공제금액 (의료기관의 세부구분은 약관 참조)
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주1) 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못한 경우에는 아래와 같이 보상합니다.
| 상해입원/ 질병입원 |
입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 입원의료비의 보험가입금액 한도 내에서 보상 |
|---|---|
| 상해통원/ 질병통원 |
통원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 공제금액을 뺀 금 액의 40%를 외래 및 처방조제비의 보험가입금액 한도 내에서 보상 |
주2) 주요 보상하지 않는 사항은 아래와 같습니다.
| 상해입원/ 상해통원 |
- 치과치료(단, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 - 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받은 의료비 - 국민건강보험법 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 - 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) - 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액 (의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) - 선택계약에서 보상하는 의료비 |
|---|---|
| 질병입원/ 질병통원 |
- 직장 또는 항문질환 중 요양급여에 해당하지 않는 부분 - 치과치료(K00 ~ K08) 및 한방치료(단, 한의사를 제외한 '의사'의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비 - 산재보험에서 보상받은 의료비 - 국민건강보험법 제 42 조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 - 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제) - 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액 (의료급여법에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제) - 선택계약에서 보상하는 의료비 |
※ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
- 선택계약 : [갱신형] 실손의료비(비급여 도수치료·체외 충격파·증식치료)
| 보상대상의료비 | 「도수치료·체외충격파치료·증식치료」로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여의료비 (행위료, 약제비, 치료재료대 포함) |
|---|---|
| 공제금액 | 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 |
| 보상한도 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 350만원 이내에서 50회주)까지 보상 주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 보상 |
- 선택계약 : [갱신형] 실손의료비(비급여 주사료)
| 보상대상의료비 | 주사치료를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 주사료 (단, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품에서 발생한 비급여 주사료는 기본형 실손의료보험에서 보상합니다) |
|---|---|
| 공제금액 | 입원 통원 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 |
| 보상한도 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 250만원 이내에서 입원과 통원을 합산하여 50회까지 보상 |
- 선택계약 : [갱신형] 실손의료비(비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA))
| 보상대상의료비 | 자기공명영상진단을 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비 (조영제, 판독료 포함) |
|---|---|
| 공제금액 | 1회당 2만원과 보상대상의료비의 30% 중 큰 금액 |
| 보상한도 | 계약일 또는 매년 계약해당일부터 1년 단위로 300만원 한도 내에서 보상 주) 1회 입원(또는 1회 통원)하여 2개 이상부위에 걸쳐 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 자기공명영상 진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한도 적용 |
※ 기타 보상하지 않는 사항은 반드시 약관을 참조하시기 바랍니다.
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